肝衰竭的临床诊断、分期以及预后评估，看看新版指南怎么说？
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组对我国的《肝衰竭诊治指南（2012 年版）》进行更新，形成《肝衰竭诊治指南（2018年版）》。
关于肝衰竭的临床诊断、分期以及预后评估，看看新版指南怎么说？
肝衰竭的临床诊断
肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。
急性起病，2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：
（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；
（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；
（4）肝脏进行性缩小。
起病较急，2~26 周出现以下表现者：
（1）极度乏力，有明显的消化道症状；
（2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；
（3）伴或不伴肝性脑病；
（4）有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其他原因者。
在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）。
根据不同慢性肝病基础分为3 型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
（1）血清TBil 升高，常<10×ULN；
（2）白蛋白（Alb）明显降低；
（3）血小板明显下降，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；
（4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现；
（5）肝性脑病。
肝衰竭的分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅升高，黄疸进行性加深（85.5≤TBil<171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；
（3）有出血倾向，40%<PTA≤50%（INR<1.5）。
（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
（2）ALT 和/或AST 继续大幅升高，黄疸进行性加深（TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L）；
（3）有出血倾向，30%<PTA≤40%（或1.5≤INR<1.9）；
（4）无并发症及其他肝外器官衰竭。
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT 和/或AST 快速下降，TBil 持续上升，出血表现明显（出血点或瘀斑），20%<PTA≤30%（或1.9≤INR<2.6），伴有1 项并发症和/或1 个肝外器官功能衰竭。
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现2 个以上并发症和/或2 个以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改善。
肝衰竭诊断格式
肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写：
肝衰竭（分类、分型、分期）
疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等）
例如：（1）慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎（2）亚急性肝衰竭中期药物性肝炎（3）慢性肝衰竭血吸虫性肝硬化（4）急性肝衰竭病因待查
肝衰竭疗效判断
主要疗效指标是生存率（4、12、24 和48 周生存率）。
次要疗效指标包括：
（1）症状和体征：患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化；
（2）实验室指标：血液生化学检查示TBil、PTA（INR）和Alb 等改变。
临床治愈率
急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准：
（1）乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；
（2）黄疸消退（TBil≤2×ULN），肝脏大小恢复正常；
（3）肝功能指标基本恢复；
（4）PTA（INR）恢复正常。
临床好转率
慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准：
（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；
（2）黄疸、腹水等体征明显好转；
（3）肝功能指标明显好转（TBil<5×ULN，PTA>40％或者INR<1.5）。
临床恶化
慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭临床恶化标准：
（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重；
（2）肝功能指标加重；
（3）新发并发症和/或肝外器官功能衰竭，或原有并发症加重。
肝衰竭预后评估
肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期预后评估的重要性。多因素预后评价模型，如终末期肝病模型（MELD）、MELD 联合血清Na（MELD⁃Na）、iMELD、皇家医学院医院（KCH）标准、序贯器官衰竭评估（SOFA）、慢性肝功能衰竭联盟⁃器官功能衰竭评分（CLIF⁃C OFs）、CLIF⁃C ACLF 等，以及单因素指标如年龄、肝性脑病的发生、TBil、凝血酶原（PT）或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值，临床可参考应用。吲哚箐绿（ICG）清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。
以上内容摘自：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2018年版）.现代医药卫生.2018,34(24):3897-3904.
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